病历是临床诊疗全过程的真实客观记载，是保障医疗质量、筑牢医疗安全底线、维护医患双方合法权益的核心医疗凭证。为进一步规范病历书写、补齐质控短板、持续提升全院医疗文书规范化水平，7月17日上午，许昌市康复医院组织开展了病历质控专项培训，各个临床科室主任参加培训。
本次培训严格对照《病历书写基本规范》《医疗质量管理办法》等规章制度，结合医院临床工作实际，围绕病历质控重点、难点及常见易错点开展针对性授课，着力解决病历书写不完整、不规范、逻辑不严谨等问题，扎实筑牢全院医疗质量安全防线。
培训中，结合近期院内病历质控抽查结果，采用理论讲解+案例剖析+问题复盘的形式开展授课。重点讲解了入院记录、病程记录、三级查房、会诊记录、出院小结等核心文书的书写标准、时间要求及关键要点，针对日常病历中内容雷同、逻辑矛盾、关键记录缺失、修改不规范等高频问题逐一剖析，点明问题症结，并给出可落地的整改方法与优化措施。
培训着重强调，病历质量直接关系医疗安全、医保合规及医疗纠纷防范，是医疗质控的核心抓手。要求全体医护人员树立“写规范病历、做安全医疗”理念，严格落实诊疗全程记录规范，杜绝模板化、形式化书写，确保病历真实、准确、完整、及时，全面提升病历内涵质量。
此次专项培训有效统一了全院病历书写规范标准，夯实了科室质控工作基础，进一步强化了全员质量安全与规范执业意识。下一步，许昌市康复医院将持续推进医疗质量精细化管理，常态化开展病历质控督查与问题整改，抓实基础医疗工作，以规范的医疗文书、优质的诊疗服务守护患者健康，持续提升全院医疗服务质量，为广大群众提供更安全、优质的康复医疗保障。
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